Огнестрельные ранения нижних мочевых путей

Хотим мы это признавать или нет, но основное предназначение боевого стрелкового оружия заключается в эффективном поражении человеческого тела. В то же время механизм воздействия пуль на ткани неясен даже для многих специалистов, занимающихся конструированием оружия. Механические повреждения тканей с нарушением целостности кожи или видимых слизистых оболочек принято называть раной (открытая травма). В зависимости от ранящего предмета раны бывают резаные, рубленые, колотые, ушибленные, рваные, огнестрельные и т.д. Каждое ранение опасно, но особенно опасно огнестрельное в связи с наибольшей возможностью повреждения жизненно важных органов и развития тяжёлых осложнений. Огнестрельные раны возникают от воздействия ранящего снаряда, это могут быть пуля, дробь, осколки гранаты, бомбы или мины и др. По виду ранящего снаряда огнестрельные раны бывают пулевые, осколочные и др.; они делятся также по анатомической локализации; по характеру раневого канала - на сквозные, слепые и касательные, а по отношению к полостям тела - на проникающие в полость и непроникающие. При сквозном ранении имеются входное и выходное отверстия, а при слепом - только одно входное, и при этом снаряд застревает в теле человека. Касательное ранение возникает в случае, если ранящий снаряд, касаясь кожи, повреждает её, не внедряясь в глубину тканей. В зависимости от характера повреждения различают ранения внутренних органов, мягких тканей, крупных сосудов и нервов, костей и др.; различают также одиночные и множественные ранения. При множественных ранениях повреждаются различные органы и области организма сразу несколькими ранящими снарядами. При сочетанном ранении снаряд одновременно ранит несколько областей или органов. И, наконец, различают комбинированное поражение, вызываемое действием нескольких разнородных факторов у одного человека: ударной волны, светового излучения, проникающей радиацией ядерного оружия, отравляющих и зажигательных веществ, бактериальных средств в сочетании с огнестрельным ранением. 

Механизм образования огнестрельного повреждения - сложный и неоднозначный процесс, в основе которого лежат многообразные физические и химические явления. Их называют повреждающими факторами выстрела. Возникая почти одновременно в короткое время выстрела, они существенно различаются по своим поражающим свойствам. Выстреленная пуля оказывает преимущественно механическое повреждающее действие. Окончательный объем и характер огнестрельного повреждения зависит от множества разнообразных факторов. Среди них масса и калибр пули, ее форма, устройство, скорость и устойчивость, особенности движения пули в теле и многое другое. Взаимодействие огнестрельного снаряда с поражаемой частью тела рождает качественно новые динамические характеристики: погло-щенную энергию, время контакта, форму и протяженность раневой траектории, временную пульсирующую полость, устойчивость или неустойчивость движения снаряда, образование вторичных снарядов биологической природы, положение снаряда в момент удара, мощность ударного воздействия и другие. Уже через 0,0005с после первичного контакта проникающий в тело огнестрельный снаряд начинает оказывать взрывоподобное действие, отслаивая кожу и формируя временную пульсирующую полость, которая достигает наибольших размеров через 0,005 с, а затем постепенно, пульсируя со снижающейся амплитудой, к 0,08 с уменьшается. Полость начинает формироваться в процессе прохождения пули. На самом деле временная пульсация полости и волнообразные изменения давления свидетельствуют о попеременном действии на поражаемые ткани положительного и отрицательного давления. Биологические ткани более устойчивы к положительному давлению и в меньшей степени способны про-тивостоять отрицательной полуволне. Отрицательное давление в водонасыщенной среде вызывает кавитацию: образование вакуумных полостей. Формируясь из ядра, полость вначале расширяется, а затем схлопывается. Весь процесс занимает несколько миллисекунд.

При схлопывании каверн возникают ударные волны значительной силы, приводящие к перепадам давления в несколько тысяч килопаскалей. Силы кавитации столь велики, что способны разрушать стальные и железобетонные конструкции. Именно с этим явлением связано образование очагов разрушения биологических тканей. Таким образом, кавитационное воздействие обладает взрывоподобным эффектом [7,8].

Проникающие огнестрельные ранения задней уретры и простаты встречаются довольно редко. Критический анализ литературы выявил единичные документированные случаи. Менеджмент данных пациентов описан скудно. Ранения нижних мочевых путей составляют менее 1% всех огнестрельных ран у мужчин в военное время. При ранении мочевого пузыря и задней уретры, обычно раневой канал проходит через таз и ягодичные мышцы, что сочетается с повреждением мышц, костей, мошонки, крупных сосудов таза, колоректальной системы. Симптомы огнестрельной травмы этих органов бывают ведущими и преобладающими, являясь причиной травматического шока и кровопотери. Мысленное восстановление раневого канала помогает предположить какие органы могут быть повреждены. Особое внимание надо уделять жалобам пациента (подтекание мочи, невозможность произвольного мочеиспускания, ощущение перерастяжения мочевого пузыря, уретроррагия и т.д.). Клиническое обследование важный элемент, необходимый для уточнения диагноза. Обзорная рентгенграфия таза и уретрография показана во всех случаях при подозрении на повреждение уретры (в мирных условиях). Рекомендуется выполнение цистографии при наполнении и опорожнении пузыря (необходимо заполнить минимум 350мл РКС) [5,6]. В 10% случаев затек РКС обнаруживается лишь после опорожнения мочевого пузыря. Экскреторная урография неадекватна для оценки состояния мочевого пузыря. Сонография не всегда достаточно информативна для оценки опорожненного мочевого пузыря. Компьютерная томография является методом выбора, в дополнении с в/в контрастированием или цистографией более информативна. Так же КТ показана для выявления сочетанных повреждений. Ангиография применяется редко, обычно в случае необходимости выявления источника кровотечения и возможной эмболизации. МРТ – занимает ничтожную долю в экстренной диагностике ранений нижних мочевых путей, ввиду технических сложностей и затраты времени. Однако неоценима информативность данного метода в более отдаленные сроки, для определения степени тяжести повреждения уретры [5,6]. Тем неменее окончательный диагноз устанавливается во время хирургической операции. Операция должна быть незамедлительной, простой и надежной, обычно выполняется совместно с хирургом общего профиля. Очень важно у молодых пациентов сохранить мочевыделительную и половую функцию. Цистостомия и дренирование это обязательный минимум. Вдобавок, в зависимости от гемодинамических показателей, реко-мендуется хирургическое иссечение поврежденных тканей с целью обеспечения первичного заживления раны. Ревизия и при необходимости дренирование брюшной полости рекомендовано в большинстве случаев. В 95% случаев раны мочевого пузыря могут быть ушиты. Ушивание ран верхней части мочевого пузыря не составляет затруднений. Однако раны в более глубокой области, с вовлечением зоны треугольника, требуют предварительной интубации мочеточников, до ушивания. Дренирование мочеточников обязательно, при обширных разрывах мочевого пузыря и невозможности восстановления целостности последнего. Уретро-простато-мембранозные раны по возможности должны быть восстановлены одномоментно, во избежание образования фиброза и свищей. Однако доступ к верхушке простаты сопряжен с риском возникновения кровотечения, повреждения сфинктера, эректильных нервов, что также частично может быть обусловлено неопытностью хирургов в урогенитальной хирургии. Описаны всего 2 случая простатэктомии при проника-ющем ранении простаты. При невозможности купирования массированного кровотечения путем перевязки обеих a. hypogastrics, показана симфизотомия, реже симфэктомия. Короткие повреждения передней уретры (менее 1см) могут быть восстановлены анастомозом спатулированных краев по типу конец в конец, на катетере. В противном случае формируется промежностная или пенильная уретростомия. Сочетанные повреждения ануса и прямой кишки требуют наложения колостомы, опорожнения отключенной части кишки, широкого тазо-промежностного дренирования. Поврежденные гениталии необходимо срочно восста-навливать ушиванием белочной оболочки, кавернозных тел; жизнеспособную ткань яичек или яичников следует сохранять. В 50% случаев возникает необходимость орхэктомии. Запоздалое оказание пострадавшим хирургической помощи приводит к широкому распространению некроза кожи, возникновению кавернитов, деформации полового члена, к мочевым затекам, урофлегмоне и уросепсису, если предварительно не накладывался мочепузырный свищ [1-4,8].

Представляем вашему вниманию собственное наблюдение редкого случая огнестрельного проникающего сквозного ранения мочевого пузыря и предстательной железы. 

Пациент А.С., 23года, поступил в приемное отделение МЦ Сурб Нерсес Мец с жалобами на тупую боль в надлобковой области, невозможность произвольного мочеиспускания, общую слабость, тошноту, головокружение. Объективно: сознание ясное, положение активное, конституция нормостеническая, среднего питания; кожа и видимые слизистые бледноваты, сухие. Гемодинамика стабильна АД - 100/70 мм.р.с. Пульс - 102уд/мин. удовлетворительного наполнения. Дыхание свободное, везикулярное, 22 в мин. Живот овальной формы, симметрично участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный, симптомы раздражения брюшины отрицательны. Надлобковая область при пальпации болезненна, мочевой пузырь определяется на 2 пальца выше лобковой кости. При пальце- ректальном исследовании определяется некоторая отечность простаты, болезненность. Наружные половые органы не изменены. В левой паховой области определяется овальная рана, с неровными краями, диаметром ≈ 7мм. 

Рис. 1. Обзорный снимок тазовой области

Вокруг раны определяется невыраженная отечность, рана пассивно кровоточит. Анало-гичная рана определяется в верхне-наружном квадранте правой ягодичной области. Ревизия раневого канала паховой области выявила направление: снаружи-внутрь, сверху-вниз, слева-направо. Направление раневого канала правой ягодичной области: справа-налево; снизу-вверх. При проведении зонда в раневой канал приблизительно на 10см дно раны не определяется. Произведена обзорная рентгенограмма таза (рис. 1), патологических отклонений, инородных тел, переломов не выявлено. Была произведена катетеризация мочевого пузыря, прохождение катетера свободное, без препятствий. Эвакуирована моча с примесью крови. Больному произведена полипозиционная цистография, однако признаков затека рентгенконтрастного вещества не выявлено (рис. 2,3), определялась затемненность в центральной части мочевого пузыря.

Рис.2. Цистография (прямая проекция)

Рис.3. Цистография (боковая проекция)

При ультразвуковом исследовании выявлен сгусток в полости мочевого пузыря, пони-жение эхогенности простаты, нечеткость контуров. По лабораторным анализам крови показатели в пределах нормы. Больной в экстренном порядке переведен в операционную. С целью исключения повреждения прямой кишки была произведена ректоскопия. Произведен нижний средне-срединный разрез. Околопузырная жировая клетчатка отечна, имбибирована. Парапузырно определяется формирующаяся гематома. Раневой канал левой паховой области прослежен до левой боковой стенки мочевого пузыря, где в области верхушки выявлена перфорация. Мочевой пузырь вскрыт между швами-держалками. При тщательной ревизии выявлена кровоточащая рана в области мочепузырного треугольника, на 1см ниже устья левого мочеточника. В рану введен эластичный тонкий катетер на глубину 3-4см, направление канала в толщу простаты слева- направо, сверху-вниз. По катетеру введено красящее вещество (метиленовая синь), повторно произведено пальце-ректальное исследование, однако проникновения контраста в полость кишечника не выявлено. Катетер извлечен. Устье левого мочеточника временно интубировано, рана ушита, тщательный гемостаз, интубатор извлечен. Через раневое отверстие в области верхушки мочевого пузыря установлена цистостома. Целостность мочевого пузыря восстановлена двухрядным швом рас-сасывающейся нитью. В брюшной полости оставлен страховой дренаж. Парапузырное прос-транство дренировано с обеих сторон, через контрапертуры. Рана послойно наглухо ушита. 

Послеоперационный период протекал гладко, больной получал антибактериальную, противовоспалительную инфузионную терапию. Рана зажила первично. На 7-e сутки уре-тральный катетер был удален. На 21-е сутки эпицистостома была перекрыта, произведена микционная цистоуретрография (рис. 4), урофлоуметрия. Уродинамические показатели в норме, эпицистостома удалена. На 30-е сутки у пациента восстановилась эректильная функция. На 40-е сутки после операции анализ спермограммы выявил невыраженную олигоастеноспермию, повышенный уровень эритроцитов и лейкоцитов в сперме. Была назначена соответствующая консервативная терапия.

Рис.4. Цистография с микционной уретрографией на 21-е сутки

Хотелось бы обратить ваше внимание на следующие нюансы: во- первых сам случай парадоксален, ввиду характера изолированности ранения, без вовлечения соседних органов. Отсутствие рентгенологических доказательств, мнимая стабильность общего состояния больного, удовлетворительные лабораторные показатели не исключают вероятности повреждения мочеполовой системы. Своевременно оказанная адекватная хирургическая помощь демонстрирует оптимальные результаты.

Литература

1. Sanchez de Badajoz E., Jiménez Garrido A. Gunshot wound with a bullet lodged in the prostate. Arch Esp Urol. 2007 Nov;60(9):1.117-9. Area de Conocimiento de Urología, Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad de Mаlaga, Mаlaga, España. [email protected]
2. Tausch TJ, Cavalcanti AG, Soderdahl DW, Favorito L, Rabelo P, Morey AF.Gunshot wound injuries of the prostate and posterior urethra: reconstructive armamentarium. J Urol. 2007 Oct;178(4 Pt 1):1346-8. Epub 2007 Aug 16. Urology Service, Brooke Army Medical Center, Fort Sam Houston, Texas 78234, USA.
3. Ripa Saldias L, Murillo Pérez C, Sarria Octavio de Toledo L, Cozcolluela Cabrejas R. [Injury to the prostatic urethra caused by firearm] Actas Urol Esp. 1995 Apr;19(4):325-9. Servicio de Urología, Hospital Reina Sofía, Tudela, Navarra.
4. Mianné D., Guillotreau J., Lonjon T., Dumurgier C., Argeme M. Service d'Urologie, [Firearm wounds of the lower urinary tract in men. Surgical management in emergency context] J Chir (Paris). 1997 Sep;134(4):139-53. Hôpital d'Instruction des Armées Laveran, Marseille.
5. Lynch, L. Martinez-Pineiro, E. Serafetinidis, L. Turkeri, R. Santucci, M. Hohenfellner.EAU Guidelines on Urological Trauma 2007. D. 
6. Djakovic N., Plas E., Martínez-Piñeiro L., Lynch Th., Mor Y., Santucci R.A., Serafetinidis E., Turkeri L.N., Hohenfellner M. EAU Guidelines on Urological Trauma 2010. 
7. Виктор Мураховский, Семен Федосеев. Оружие пехоты 97. OCR Палек, 1998 г.
8. Тиктинский О.Л., Тиктинский Н.О. Травмы мочеполовых органов. Санкт-Петербург 2002.

Вопросы, ответы, комментарии